Les étapes du bilan

Avant de consulter un spécialiste de la fertilité, il est souvent utile de s’adresser à votre médecin traitant ou à votre gynécologue qui connaissent bien vos antécédents médicaux.

Ils pourront vous prescrire certains examens dont les courbes de température qu’il vous faudra établir sur 3 mois environ pour avoir une idée du déroulement de vos cycles et de votre ovulation. Ces informations précieuses permettront de vous prendre en charge le plus efficacement possible et de prescrire d’autres examens aux dates les plus appropriées.

Dans un premier temps, votre médecin vous proposera peut-être des stimulations simples de l’ovulation. En cas d’insuccès, une consultation auprès d’un spécialiste d’un centre d'AMP est conseillée.

La première consultation, la plus longue et la plus importante, permettra d’établir un véritable programme d’examens et de bilans dont l’objectif est de découvrir rapidement les causes de votre infertilité et d’adapter les réponses médicales. Dès le début de la prise en charge, il est important de s’informer le plus complètement possible mais aussi de prendre conscience que cet accompagnement psychologique et médical aura un début et une fin et qu’il demandera une forte dose de motivation et de confiance de la part du couple.

Le choix d’un spécialiste de la fertilité

Plusieurs situations sont possibles :

  • votre praticien habituel connaît une ou plusieurs équipes et vous les recommande
  • vous souhaitez être suivis dans un centre dont vous connaissez la réputation
  • vous pouvez rechercher des informations sur des sites spécialisés.

Dans la mesure du possible, optez pour un centre proche de votre domicile car vous serez amenés à faire de fréquents déplacements pour subir les différents examens qui vous seront proposés.
De même, choisissez soigneusement le médecin qui vous accompagnera. Certains couples aiment être “ maternés ”, d’autres au contraire souhaitent prendre le maximum de distance avec leur problème d’infertilité. Selon la sensibilité de chacun, le médecin qui conviendra ne sera pas nécessairement le même.
Vérifiez enfin les disponibilités du médecin afin de ne pas attendre plusieurs mois entre chaque rendez-vous.

La première consultation

Cette première consultation est fondamentale car elle détermine l’ensemble de la prise en charge. L’entretien débute par un interrogatoire complet et minutieux, dont certaines questions peuvent surprendre.

Le médecin procède ensuite à un examen médical de la femme et de l’homme.

De manière générale, le premier critère pris en compte par le médecin pour établir le « programme » de prise en charge est l’âge des deux membres du couple et en particulier de la patiente. Au-delà de 35 ans, cette prise en charge sera accélérée.

L’interrogatoire médical :

Si certaines questions sont attendues, d’autres vous sembleront plus insolites ou plus indiscrètes. Pourtant toutes ont un lien avec une cause possible d’infertilité.

Il est probable que le médecin commencera par s’enquérir de votre vie sexuelle.

Pourrait-il exister des problèmes d’origine psychologique susceptibles de conduire à des rapports incomplets et donc non fécondants ? La fréquence des rapports est-elle suffisante ? 
Une fois vérifié le fait que rien ne s’oppose à ce que vous ayez des rapports complets au bon moment du cycle ovulatoire, le médecin abordera les antécédents médicaux de la femme puis de l’homme.

Les questions posées à la femme :

Quelle est la fréquence des cycles et leur durée, les règles sont-elles douloureuses, à quel âge sont-elles apparues, sont-elles survenues naturellement ou a-t-il fallu les déclencher, la puberté s’est-elle normalement déroulée, avez-vous des douleurs mammaires, des écoulements au niveau des seins, avez-vous observé récemment une augmentation de votre pilosité, avez-vous souffert d’infections génitales, fait une IVG, des fausses-couches, eu un curetage, quelles sont les maladies graves dont vous avez été victime, les traitements que vous avez utilisés ou que vous suivez actuellement, êtes-vous sous contraception, laquelle et depuis quand, avez-vous des pathologies métaboliques ou hormonales notamment des troubles thyroïdiens ou du diabète, quel est votre mode de vie, fumez-vous, consommez-vous des excitants ou des toxiques, votre mère a-t-elle pris du distilbène (DES) pendant qu’elle vous attendait, consommez-vous des psychotropes, avez-vous eu des opérations chirurgicales -en particulier l’appendicite-, avez-vous déjà fait des grossesses extra-utérines, avez-vous déjà des enfants de cette union ou d’une union précédente ?

Les questions posées à l’homme :

Avez-vous souffert d’une pathologie grave, d’une infection telle que les oreillons, comment s’est déroulée la puberté, avez-vous subi une intervention chirurgicale ancienne ou récente (appendicite, hernie inguinale, varicocèle, cryptorchidie, hypospadias...), quelle profession exercez-vous, avez-vous parfois des difficultés pour uriner, avez-vous été victime d’infections urinaires ou génitales, votre odorat est-il bon, souffrez-vous de bronchopathie chronique, êtes-vous diabétique, avez-vous été traité pour un ulcère, une hypertension et avez-vous pris des médicaments tels que la cimétidine ou un bêtabloquant, avez-vous été victime d’un accident, de traumatismes ?

L’examen médical de la femme :

Le médecin notera en tout premier lieu votre poids. Un poids trop important induit une augmentation de la production d’hormones androgènes, qui elle-même retentira sur la fonction ovulatoire. Une maigreur trop marquée s’accompagne volontiers d’aménorrhée (disparition des règles) ou de cycles anarchiques. Puis il s’intéressera à votre pilosité qui, elle aussi, peut être le signe d’un désordre hormonal. La palpation de la thyroïde aidera à détecter un éventuel problème thyroïdien, tandis que celle des seins, visera notamment à rechercher un écoulement (galactorrhée), signe parfois d’une hypersécrétion de prolactine pouvant être responsable d’une ovulation défaillante. Ensuite l’examen gynécologique proprement dit sera effectué, à la fois pour vérifier l’intégrité des organes génitaux, la position du col, d’éventuels fibromes de l’utérus, des kystes de l’ovaire…
Enfin l’examen permettra d’estimer la qualité de la glaire cervicale qui, dans certains cas, peut faire barrage aux spermatozoïdes.

L’examen médical de l’homme :

Le médecin vérifiera si les testicules sont d’aspect normal. Il recherchera notamment un varicocèle (varices autour du testicule), une inflammation au niveau de l’épididyme, un discret gonflement de la poitrine (gynécomastie) signe d’un dérèglement hormonal.

Les examens

A la suite de cette première rencontre, le médecin établira avec vous un programme d’examens dont l’objectif est de répondre à 4 questions principales :

  • la femme ovule-t-elle et quelle est la qualité de son ovulation ?
  • le sperme est-il fécondant ?
  • les voies génitales féminines sont-elles perméables et hospitalières pour l’embryon ?
  • les spermatozoïdes sont-ils capables de passer la barrière cervicale ?

Chaque prise en charge est unique et dépend de ce que le médecin pressent après vous avoir examinés et interrogés.
Parmi les examens et bilans les plus fréquents, on retrouve l’hystérographie, la courbe de température, le Test de Hühner ou encore le spermogramme.
L’hystéroscopie, l’échographie, les bilans hormonaux ou d’autres examens sont aussi réalisés.

L’hystérographie

Réalisé en début de cycle (pour être certain qu’il n’existe aucune grossesse débutante) et après vérification d’absence d’infection génitale latente, cet examen vise à diagnostiquer une malformation de l’utérus non perceptible à l’examen clinique, un accolement de ses parois (synéchie), un polype intra-cavitaire, une hyperplasie endométriale ou encore une obstruction des trompes.

La courbe de température

Cet examen simple et rapide à réaliser est en outre très riche en informations. Il permet notamment de vérifier si vous ovulez et si cette ovulation est régulière.

La progestérone, hormone sécrétée juste après l’ovulation, augmente de 0,3 à 0,5°C la température de votre corps pendant la douzaine de jours où elle est sécrétée. En mesurant tous les jours votre température rectale, le matin, avant de vous lever, et en la notant sur un graphique donné par votre médecin, vous pourrez repérer cette élévation de température. Si elle a réellement lieu, c’est le signe que l’ovulation vient de se produire. Les courbes de température ont donc plusieurs utilités : vérifier la qualité de la fonction ovarienne, planifier un certain nombre d’examens qui doivent se faire à l’approche de l’ovulation afin de déterminer votre période la plus féconde, le jour-même pour prévoir des rapports ou une insémination avec le sperme de votre conjoint.
Cet examen simple a pourtant des limites : dans 10 % des cas, les courbes ne sont pas fiables, la moindre infection pouvant provoquer une petite poussée de fièvre. De même, un changement d’horaire dans la prise de température peut influer sur la qualité de la mesure.

Le test de Hühner

Appelé aussi test post-coïtal, il sert à vérifier la présence de spermatozoïdes masculins dans les voies génitales de la femme après un rapport en période d’ovulation. Ce test qui s’effectue dans les 2 jours qui précèdent l’ovulation (période où la glaire est la meilleure possible) consiste à programmer un rapport sexuel puis, dans les 8 à 18 heures qui suivent ce rapport, à prélever un peu de glaire dans les voies génitales de la femme. On observe les qualités de celle-ci, la présence de spermatozoïdes, leur nombre, leur mobilité, la présence de cellules autres (leucocytes…).

Cet examen apporte de précieux renseignements sur le mucus cervical, sur le sperme et sur l’interaction glaire/sperme :

  • si la glaire cervicale est de bonne qualité et que le nombre de spermatozoïdes présents ou mobiles est faible, on peut s’orienter vers une infertilité d’origine masculine.
  • inversement, certaines glaires sont inhospitalières, et malgré un spermogramme normal, les gamètes de l’homme sont incapables de progresser dans ce milieu hostile.

Le spermogramme

Il est indispensable de faire un spermogramme à l’homme avant de se lancer dans des investigations approfondies chez la femme. 
Le sperme est obtenu par masturbation après lavage des mains et désinfection du gland. Le recueil se fait le plus souvent au laboratoire ou exceptionnellement en chambre. Une abstinence de 3 jours est recommandée afin d’obtenir un sperme de qualité optimale. Une fois ce prélèvement fait, différents critères seront pris en considération dont le volume, la viscosité, la couleur et la concentration en spermatozoïdes. Ces derniers seront eux-mêmes observés et de nombreux paramètres étudiés : leur nombre, leur forme, leur motilité (capacité à avancer) et leur mobilité (capacité à bouger), leur vitalité…

L’hystéroscopie

Cet examen radiologique se pratique en introduisant une petite fibre optique à travers le col. Elle permet de voir la qualité de l’endomètre, voire d’en prélever un fragment (biopsie) afin de rechercher une éventuelle infection ou d’apprécier l’imprégnation hormonale de cette muqueuse. De mini gestes chirurgicaux peuvent également être pratiqués au décours de l’examen (ablation d’un polype, résorption d’une synéchie…)

L’échographie

C’est l’examen de base qui servira non seulement au bilan mais également au monitorage des stimulations de l’ovulation pour décompter et observer les follicules, adapter les doses d’hormones et décider du moment du déclenchement de l’ovulation. Lors du bilan, l’échographie permet de détecter des polypes, fibromes ou adénomyomes, des anomalies de l’appareil génital non perçues à la palpation, des malformations de la cavité, des kystes sur les ovaires…. De plus en plus d’échographies sont réalisées par voie vaginale, évitant à la patiente de se présenter à l’examen avec une vessie pleine ! 

Les bilans hormonaux

Effectués à partir d’une simple prise de sang, les dosages hormonaux sont réalisés pour vérifier le bon fonctionnement des gonades, dépister d’éventuelles pathologies endocriniennes ou explorer les commandes cérébrales qui gèrent les ovaires et les testicules. Les bilans prescrits seront différents chez l’homme et chez la femme. 
Chez la femme, les dosages hormonaux sont réalisés au 3ème jour du cycle menstruel.

Les autres examens possibles

En fonction des éléments de réponses de ce premier bilan, d’autres examens peuvent vous être proposés. On citera notamment le caryotype, la cœlioscopie, l’épreuve au bleu, le test aux progestatifs ou le bilan immunologique destiné à rechercher des anticorps anti-spermatozoïdes chez l’homme ou chez la femme.
 Le caryotype consiste à analyser les chromosomes de l’homme et de la femme. C’est un examen de « seconde intention » préconisé notamment en cas de fausses couches à répétition, ou d’anomalies génétiques connues dans la famille (ex. mucoviscidose).

La cœlioscopie, permet d’examiner l’utérus, les ovaires et les trompes grâce à une fibre optique introduite dans la cavité abdominale. L’examen, pratiqué sous anesthésie générale, aide à préciser le résultat d’une hystérosalpingographie, à visualiser une éventuelle endométriose ou des adhérences ou déceler un fibrome.

« L’épreuve au bleu » consiste à injecter un liquide bleuté par le col de l’utérus et à observer sa diffusion à partir des pavillons tubaires. L’examen permet notamment de préciser une éventuelle obstruction des trompes ou des anomalies de la paroi tubaire.

Réalisé en cas d'aménorrhée, le test aux progestatifs consiste à prescrire à la femme un progestatif pur pendant une dizaine de jours. À l’arrêt de ce traitement, si des règles surviennent, le médecin en conclut que l’ovaire sécrète des œstrogènes : l’anomalie est alors dite normo-œstrogénique. Dans le cas contraire, le test est dit négatif, l’aménorrhée est hypo-œstrogénique.