Les réponses médicales

Stimulation ovarienne, insémination artificielle, FIV ou fécondation in vitro, transfert embryonnaire… Aujourd’hui, la procréation médicalement assistée repose sur des techniques de plus en plus nombreuses permettant ainsi aux médecins de mieux répondre à la demande des couples et de multiplier les chances de réussite.
 Bien avant de proposer au couple d’entrer dans un protocole de FIV, le médecin va chercher à modifier tous les paramètres permettant d’optimiser les chances de grossesse. De nombreux examens prescrits, selon une chronologie précise, lui permettront d’adopter l’attitude thérapeutique la plus adaptée. 

Les chances de réussite

Sur 1 000 débuts de traitement par stimulation de l’ovulation en vue d’une FIV, on obtient (1) :

  • 900 ponctions de follicules.
    Dans 10 à 30 % des cas, la stimulation a dû être arrêtée soit du fait d’un risque d’hyperstimulation ovarienne c’est-à-dire d’une réponse trop forte de l’ovaire à la stimulation (douleurs, épanchement de liquide abdominal, voire risque vital dans quelques rares cas), soit au contraire d’une réponse insuffisante.
  • 890 recueils d’ovocyte (et donc 1 % de « ponctions blanches »),
  • 830 transferts embryonnaires,
  • 260 tests de grossesse positifs,
  • 230 grossesses cliniques (où l’embryon a été vu à l’échographie et où l’activité cardiaque a pu être mesurée),
  • 180 grossesses évolutives dont 135 grossesses uniques, 42 grossesses gémellaires et 3 grossesses triples.

Les examens préliminaires

La nature du trouble conduira le médecin à prescrire différents examens, bilans et solutions.

Les principaux troubles :

1 - Absence d’ovulation

Si le problème semble résider dans une anovulation (absence d’ovulation pendant le cycle) ou une ovulation imprévisible, une stimulation ovarienne sera proposée, seule ou en association avec une IIU (insémination intra-utérine) avec le sperme du conjoint. Le monitorage de la stimulation est fondamental. Ce suivi régulier de l’évolution de l’ovaire et du nombre de follicules en croissance a trois objets principaux :

  • Éviter le syndrome d’hyperstimulation ovarienne, c'est-à-dire, « l’emballement des ovaires », entraînant des douleurs ovariennes.
  • Déclencher l'ovulation au bon moment (trop de stimulations sont inefficaces car réalisées sans suivi approprié, elles aboutissent à l’émission d’ovocytes immatures et non fécondables).
  • Limiter le risque de grossesse gémellaire. Actuellement plus de la moitié des grossesses de haut rang (jumeaux et plus), surviennent lors de protocoles de FIV. Le plus souvent, lors de stimulations insuffisamment monitorées.

 2 - Glaire cervicale inadaptée

Si le trouble est lié à une glaire cervicale inadaptée, de nombreuses solutions existent pour améliorer sa qualité et pour faciliter le passage des spermatozoïdes. Il est ainsi possible de :

  • Traiter une infection des voies génitales par antibiotique,
  • Rendre plus alcaline une glaire trop acide grâce à des douches vaginales,
  • Stimuler la production de glaire avec des œstrogènes ou des gonadotrophines,
  • Réaliser une insémination intra-utérine.

3 - Utérus inhospitalier

L’hystérographie peut révéler que l’absence de grossesse est liée à un utérus  inhospitalier, en particulier une cloison qui partage l’utérus en deux parties. Ces cloisons mal vascularisées empêchent souvent la nidation des embryons et provoquent des fausses couches. Il existe des solutions chirurgicales, notamment la résection de cette cloison.

4 - Anomalies des trompes

Si le trouble est dû à des trompes absentes, bouchées ou  enserrées dans des adhérences, une coelioscopie permettra d’évaluer la possibilité d’intervenir chirurgicalement. En résolvant le problème initial, l’acte chirurgical a l’avantage de favoriser les chances de grossesse naturelle. Par ailleurs, lorsqu’une seule trompe est perméable, une stimulation adaptée peut favoriser la croissance d’un follicule du côté de la trompe.

5 - Mauvaise qualité du sperme

Des traitements médicamenteux permettent d’améliorer la qualité et la quantité du sperme. De même, si l’homme fabrique des anticorps contre ses propres gamètes, il est possible de procéder à une préparation pour « nettoyer » ses spermatozoïdes, en vue d’une insémination.

La stimulation ovarienne

La stimulation ovarienne est la clé de voûte de la prise en charge des troubles de la fertilité.
 Elle peut être :

  • préconisée seule, quand tous les paramètres masculins sont bons mais qu’un problème ovulatoire a été décelé chez la femme
  • associée à une insémination artificielle dont elle augmente les chances de réussite.
  • prescrite dans les stérilités idiopathiques, c'est-à-dire, sans cause connue

Enfin, la stimulation ovarienne est à la base même de la fécondation in vitro. 
C’est le spécialiste de la fertilité qui choisira, selon votre situation personnelle, la méthode destinée à stimuler l’ovulation, ainsi que son intensité.

Lors des premières FIV, les gynécologues devaient guetter, heure par heure, le moment où l’ovule serait émis naturellement par la patiente. Rapidement, la technique a été appliquée sur cycle stimulé ce qui permet d’obtenir plus d’ovocytes (donc plus d’embryons) de monitorer l’ovulation, de la déclencher au moment approprié et de réaliser dans les meilleures conditions possibles le recueil des ovocytes (ponction folliculaire).

L’insémination artificielle

Pratiquée avec le sperme du conjoint ou, au besoin, avec celui d’un donneur, l’insémination artificielle a plusieurs indications :

  • Glaire inhospitalière
  • Sperme insuffisant en qualité ou en quantité
  • Éjaculation déficiente
  • Anomalies du col de l’utérus…

Pour augmenter les chances de concevoir, la femme est habituellement soumise à une stimulation douce et l’insémination est réalisée lors de l’ovulation. Différentes méthodes d’insémination existent, mais dans tous les cas le sperme doit être « préparé » avant d’être injecté dans les voies génitales de la femme. Cette phase préalable permet d’une part d’augmenter la concentration en spermatozoïdes mobiles et de les rendre plus fécondants, d’autre part d’éviter les contractions utérines douloureuses qui ne manqueraient pas de survenir en cas d’introduction de sperme frais, non filtré, directement dans l’utérus. L’intervention, menée au moyen d’un petit cathéter souple, est indolore, ne dure que quelques minutes et ne nécessite aucune hospitalisation.
Le taux de succès se situe entre 10 et 15 % par cycle alors qu’en moyenne, ces couples ont moins de 3 % de chances de réussir à procréer. Les médecins proposent rarement plus de 3 ou 4 cycles d’insémination (la sécurité sociale en rembourse 5). En cas d’insuccès, une FIV ou une ICSI sont le plus souvent proposées.

La FIV et l’ICSI

À l’origine, la FIV a été mise au point pour permettre aux femmes ovulant normalement, mais dont les trompes étaient bouchées, de devenir mères sans avoir recours à la chirurgie. Les premières FIV ont donc consisté à repérer le moment de l’ovulation, à ponctionner l’ovule, à le féconder avec le sperme du conjoint puis à le réimplanter au bout de 2 ou 3 jours dans l’utérus de la femme.
En se développant, la technique a ensuite été proposée aux couples n’ayant pas obtenu de succès avec l’insémination artificielle ou d’autres méthodes de traitement de l’infertilité. Elle s’est accompagnée de stimulation visant à obtenir plus d’ovocytes et à maîtriser parfaitement le moment de l’ovulation pour les ponctionner plus aisément. Il n’est pas rare de recueillir une dizaine d’ovules dont la moitié sera fécondable.
Le sperme étant parfois insuffisant pour permettre une fécondation in vitro, l’ICSI a été mise au point durant les années 90 : un spermatozoïde est sélectionné, capturé dans une micropipette et injecté directement dans l’ovocyte.

Environ 48 heures après, le médecin procède au transfert embryonnaire.

Le transfert embryonnaire

Il s’effectue généralement deux jours après la fécondation in vitro, sans anesthésie car l’acte est indolore et ne dure que quelques instants. Le ou les embryon(s) sont transportés en suspension dans une goutte de leur milieu de culture, dans un cathéter, un tube très fin à usage unique. Le gynécologue va alors passer ce tube au travers du col de l’utérus, de manière à ce que l’extrémité débouche dans la cavité utérine. Après le transfert, la patiente peut reprendre le cours normal de ses activités. Une douzaine de jours plus tard, une prise de sang permettra de savoir s’il y a grossesse ou non. La tendance actuelle consiste à ne pas transférer plus de 2 embryons afin d’éviter les grossesses multiples.

(1) Butruille C. & Jean M. Le guide de la Fécondation in vitro. éd. Albin Michel, 2003 ; p : 144-5.